Club Rotary Thetford Mines

Formulaire de candidature à imprimer (PDF)

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Adhésion d'un membre

Je soussigné, ayant pris connaissance des exigences et conditions d'admission, sollicite par la présente mon admission en qualité de :

Parrain * :

Classification :

Informations personnelles

Nom * :

Prénom * :

Surnom * :

Date de naissance * : (aaaa-mm-jj)

État civil * :

Adresse ligne 1 * :

Adresse ligne 2 :

Ville * :

Province * :

Code postal * : Exemple: L1L 1L1

Téléphone * : Exemple: 418-999-9999

Cellulaire : Exemple: 418-999-9999

Courriel * : Exemple: courriel@exemple.com

Genre * :

Langue de correspondance :

Francais

Anglais

Autres Clubs Rotary dont j'ai été membre * :

Autres Clubs dont j'ai été ou suis membre * :

Notes biographiques

Originaire de :

Réside dans la région depuis * : (aaaa-mm-jj)

Université :

Collège :

Loisir :

Instrument de musique joué :

Nom du conjoint :

Date de naissance : (aaaa-mm-jj)

Nom des enfants (filles) :

Nom des enfants (garçons) :

Date de mariage : (aaaa-mm-jj)

Genre du conjoint :

Déjà été ou est rotarien :

Oui

Non

Informations professionnelles

Compagnie * :

Profession ou genre d'affaire * :

Fonction * :

Situation dans l'entreprise :

Secteur d'activité :

Adresse :

Ville :

Province :

Pays :

Code postal : Exemple: L1L 1L1

Téléphone : Exemple: 418-999-9999

Télécopieur : Exemple: 418-999-9999

Courriel :

Envoi :

Bureau

Residence

Site web :

Intérêts

Veuillez noter les rubriques dans l'ordre de l'intérêt qu'elles vous inspirent. (1 à 3)

Enfants infirmes ou défavorisés :

Civisme :

Éthique professionnel :

Jeunesse :

Personnes agées :

Orientation professionnelle :

Autres :

Précisez :